義烏市城鄉居民醫療保險實施辦法（義政發 [2010] 14號）

第一條  為健全社會醫療保險體系，保障城鄉居民基本醫療，實現人人享有醫療保險的目標，根據國家有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  城鄉居民醫療保險的基本原則：

（一）廣覆蓋。將未參加城鎮職工醫療保險的本市城鄉居民納入保障范圍。
（二）?；?。根據社會發展水平和城鄉居民的經濟承受能力確定籌資標準和保障水平。
（三）多渠道籌資。建立城鄉居民個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。

第三條  本市戶籍未參加城鎮職工醫療保險的城鄉居民均可依據本辦法以家庭戶為單位參加城鄉居民醫療保險。

第四條  下列人員不得依據本辦法參加城鄉居民醫療保險：

（一）參加城鎮職工醫療保險后中斷繳費的；
（二）已參加異地城鎮職工醫療保險的。

第二章   醫療保險基金的籌集和分配

第五條  城鄉居民醫療保險費采取個人繳費和財政補助相結合的辦法籌集，所籌集的資金納入城鄉居民醫療保險基金，基金由下列項目構成：

（一）個人繳費；
（二）財政補助；
（三）利息收入；
（四）依法應當納入基金的其它資金。

第六條  城鄉居民個人繳費設立二種繳費標準，分別為小額醫療保險和大額醫療保險。每個家庭戶只能選擇其中一種參保。

小額醫療保險繳費標準為每人每年80元。
大額醫療保險繳費標準為每人每年450元。

第七條  下列人員個人繳費由市財政按小額醫療保險繳費標準實行專項補助：

（一）五保戶、低保戶、特困殘疾人；
（二）享受定期撫恤補助的烈屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、“兩參”退伍軍人；
（三）“三老”人員（老黨員、老游擊隊員、老交通員）；
（四）農村戶籍獨生子女及其父母、城鎮戶籍獨生子女；
（五）上年度已參加被征地農村居民養老保險或土地承包經營權流轉農民養老保險人員。

第八條  下列人員個人繳費由市財政按大額醫療保險繳費標準實行專項補助：

（一）年滿60周歲且無固定收入的縣級（含）以上農村勞動模范和三八紅旗手；
（二）退職民辦教師。

第九條  財政補助包括市財政補助和鎮（街道）財政補助兩部分。

市財政按全市參保人員每人每年200元的標準給予專項補助。
各鎮（街道）財政按本轄區參保人員每人每年20元的標準給予專項補助。

第十條  每年7月1日至次年6月30日為一個醫療年度。城鄉居民醫療保險費按醫療年度一次性收繳，城鄉居民個人繳費由鎮（街道）負責收繳，收費票據由市財政局統一印制。

第十一條　城鄉居民醫療保險基金按支出渠道分為門診統籌基金和住院統籌基金兩部分。門診統籌基金按每人每年100元的標準建立，用于支付參保人員普通門診醫療費用；劃入門診統籌基金后剩余的基金全部納入住院統籌基金，用于支付參保人員住院和特殊病種門診醫療費用。

第十二條  城鄉居民醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡”的原則，納入財政專戶管理，單獨建帳，?？顚Ｓ?。年度基金有結余的，門診統籌基金劃轉住院統籌基金，住院統籌基金結轉下年度使用。

第三章  參保程序

第十三條  每年的3至5月為城鄉居民醫療保險費征繳期。城鄉居民憑戶口簿、身份證到戶籍所在的村（社區）繳納城鄉居民醫療保險費并辦理參保登記手續。各村（社區）對參保對象進行初步資格審核后，將相關信息填入《義烏市城鄉居民醫療保險參保人員登記表》（以下簡稱《登記表》），并將《登記表》及時送至所在鎮（街道）勞動社會保障和社會救助服務所（以下簡稱勞保所），同時將收繳的醫療保險費匯入鎮（街道）財務管理核算中心帳戶。

第十四條  鎮（街道）勞保所對《登記表》核對無誤后，將參保人員信息錄入電腦，于5月底前將《登記表》匯總至市醫療社會保險管理處（以下簡稱市醫保處）。

第十五條  市醫保處對《登記表》和參保人員電腦信息進行復核，并將復核結果以村（社區）為單位用書面形式告知鎮（街道）勞保所。

第十六條  享受個人繳費財政專項補助的人員按管理服務職能分別經市民政局、市殘疾人聯合會、鎮（街道）計生辦、市社會保險管理處、市總工會、市婦女聯合會、市教育局核定后由市醫保處統一辦理參保手續。

第十七條  城鄉居民個人繳費和鎮（街道）財政補助經費由鎮（街道）按市醫保處核定的金額于6月底前劃入市財政“城鄉居民醫療保險基金財政專戶”。

市財政補助經費（包括享受個人繳費財政專項補助人員的個人繳費）由市財政列入年度預算。市財政局對市醫保處提供的數據進行審核后，于每年6月底前將補助經費劃撥至“城鄉居民醫療保險基金財政專戶”。

市財政局應將基金到帳情況及時告知市醫保處。

第十八條  市醫保處為每位參保人員制作、發放《社會保障卡》?！渡鐣Ｕ峡ā酚蓚€人保管，是參保人員就醫和醫療費用結算的專用憑證。

第四章  醫療保險待遇

第十九條  參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合城鄉居民醫療保險用藥、醫療服務項目范圍的醫療費用（以下簡稱有效醫療費用）按本辦法規定報銷。

城鄉居民醫療保險用藥、醫療服務項目范圍和對定點醫療機構的管理按照我市城鎮職工醫療保險有關規定執行。

第二十條 同一醫療年度內，參保人員在本市各定點醫療機構門診就醫累計發生的有效醫療費用（不含特殊病種門診醫療費用），100元（含）以下由本人自負，100元以上1100元（含）以下由門診統籌基金按下列標準報銷：

（一）一級醫療機構（含未定級醫療機構，下同）報銷30%；
（二）二級醫療機構報銷15%；
（三）三級醫療機構報銷10%。

超過1100元以上和在市外醫療機構門診就醫發生的醫療費用不予報銷。

第二十一條  參保人員符合計劃生育政策住院分娩發生的醫療費用由住院統籌基金按300元的標準予以定額補助，超出的醫療費用由本人自負。

第二十二條  小額醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院治療（住院分娩除外）發生的有效醫療費用由住院統籌基金按下列標準報銷：

（一）設立起付標準，醫療年度內首次住院的起付標準為300元，2次以上（含2次）住院的起付標準為150元；

（二）起付標準至5000元（含）部分，一級醫療機構報銷45%，二級醫療機構報銷40%，三級醫療機構報銷35％；

（三）5000元以上至10000元（含）部分，一級醫療機構報銷50%，二級醫療機構報銷45%，三級醫療機構報銷40％；

（四）10000元以上至20000元（含）部分，一級醫療機構報銷55%，二級醫療機構報銷50%，三級醫療機構報銷45％；

（五）20000元以上部分, 一級醫療機構報銷60%，二級醫療機構報銷55%，三級醫療機構報銷50％。

第二十三條  大額醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院治療（住院分娩除外）發生的有效醫療費用由住院統籌基金按下列標準報銷：

（一）設立起付標準，醫療年度內首次住院的起付標準為600元，2次以上（含2次）住院的起付標準為300元；

（二）起付標準至10000元（含）部分，一級醫療機構報銷65%，二級醫療機構報銷60%，三級醫療機構報銷55％；

（三）10000元以上至20000元（含）部分，一級醫療機構報銷70%，二級醫療機構報銷65%，三級醫療機構報銷60％；

（四）20000元以上至50000元（含）部分，一級醫療機構報銷80%，二級醫療機構報銷75%，三級醫療機構報銷70％；

（五）50000元以上部分, 一級醫療機構報銷85%，二級醫療機構報銷80%，三級醫療機構報銷75％。

第二十四條  參保人員因病情確需轉往市外醫療機構治療的，須由本市定點醫療機構簽署轉院建議書，并攜帶居民身份證到市醫保處辦理轉院審批手續。因病情危急需先行轉院的，須在轉院后5個工作日內憑急診住院證明補辦審批手續。

第二十五條　參保人員在市外醫療機構住院所發生的有效醫療費用按以下辦法報銷：

（一）經批準轉院的醫療費用，先由個人自負10%，余下部分再按本地三級醫療機構報銷標準報銷；
（二）未辦理轉院審批手續的醫療費用，第一次先由個人自負20%，第二次先由個人自負30%，余下部分再按本地三級醫療機構報銷標準報銷，第三次及以上的不予報銷。

第二十六條  參保人員符合下列特殊病種范圍的，經本人申請、戶籍所在村（社區）證明、市醫保處審核后，由市人事勞動社會保障局審批，符合特殊病種條件的，發給《義烏市城鄉居民醫療保險特殊病種證》。

（一）尿毒癥透析治療；
（二）器官移植后的抗排異藥物治療；
（三）惡性腫瘤放、化療；
（四）系統性紅斑狼瘡；
（五）再生障礙性貧血。

第二十七條  參保人員憑《義烏市城鄉居民醫療保險特殊病種證》在本地定點醫療機構門診發生的符合該特殊病種治療所需的有效醫療費用，超過住院起付標準以上（醫療年度內已住院的取消起付標準）部分由住院統籌基金按小額醫療保險35%、大額醫療保險55%的標準報銷。

在市外醫療機構就醫所發生的特殊病種門診醫療費用先由個人自負10%后，再按本地醫療機構報銷標準報銷。

第二十八條  參保人員跨醫療年度住院的，其有效醫療費用按以下方法報銷：

（一）兩個醫療保險年度參加同一險種保險的，醫療費用分兩個醫療保險年度報銷，只承擔一個起付標準；

（二）兩個醫療保險年度參加不同險種的，每個醫療保險年度的起付標準按各個險種起付標準的二分之一計算，其余費用按各個醫療保險年度參保險種的標準報銷；

（三）兩個醫療保險年度中有一個醫療保險年度未參保的，未參保的醫療保險年度所產生的醫療費用不予報銷。

第二十九條  參保人員在醫療年度內住院和特殊病種門診醫療費用累計報銷最高限額為：小額醫療保險8萬元，大額醫療保險17萬元。

第三十條  參保人員在本市定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分由個人與醫療機構結算，基金支付部分由市醫保處與醫療機構結算。市醫保處與醫療機構的基金結算辦法由市人事勞動社會保障局另行制定。

轉外就醫所發生的醫療費用，在出院后憑住院發票、用藥診療匯總清單、病歷（出院小結）、社會保障卡、參保人員身份證、經辦人員身份證等到市醫保處報銷。

第三十一條  下列費用城鄉居民醫療保險基金不予報銷：

（一）因違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆以及其他因第三者責任造成傷害所產生的醫療費用；

（二）因交通事故、醫療事故、工傷、職業病所產生的醫療費用；

（三）因非疾病治療和流產、墮胎及違反計劃生育政策分娩所產生的醫療費用；

（四）出國或到港、澳、臺地區期間發生的醫療費用；

（五）其他城鎮職工基本醫療保險政策規定不予報銷的各項醫療費用。

第五章   與其他保險的關系

第三十二條　城鄉居民醫療保險參保人員符合城鎮職工醫療保險參保條件的，可以參加城鎮職工醫療保險，其城鄉居民醫療保險關系自享受城鎮職工醫療保險待遇之月起終止，所繳的城鄉居民醫療保險費不予退還。

第三十三條　城鄉居民醫療保險參保人員參加城鎮職工醫療保險后辦理退休手續時，不足城鎮職工醫療保險最低繳費年限的應一次性補繳。其參加城鎮職工醫療保險前連續繳納大額醫療保險費的年限，可按4：1的比例折算成城鎮職工醫療保險補繳年限，未滿16周歲的繳費年限不予折算。以后隨著繳費水平的提高，年限折算比例再作相應調整。

第三十四條  城鄉居民醫療保險參保人員符合在義高校大學生醫療保險參保條件的，須參加在義高校大學生醫療保險，享受在義高校大學生醫療保險待遇，當年度所繳的城鄉居民醫療保險費予以退還。

第三十五條  城鄉居民醫療保險參保人員又參加商業醫療保險的，其治療發生的醫療費用先到商業保險機構報銷,再持由商業保險機構注明“與原件相符”字樣并加蓋印章的相關資料復印件到市醫保處按規定報銷。

第六章  部門職責與基金管理監督

第三十六條  各部門和鎮（街道）工作職責：

（一）市人事勞動社會保障局負責城鄉居民醫療保險政策的組織實施；市醫保處負責城鄉居民醫療保險的具體業務承辦和基金管理支付；

（二）各鎮（街道）負責組織轄區內城鄉居民醫療保險政策的宣傳、實施工作;各鎮（街道）勞保所負責經辦本轄區內城鄉居民醫療保險費籌集、資格認定、登記造冊、參保人員信息錄入及指紋采集等工作；

（三）市財政局負責城鄉居民醫療保險基金監督管理及財政補助資金的籌集；

（四）市衛生局負責規范醫療機構的醫療服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；

（五）市審計局負責定期對城鄉居民醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計，審計結果及時向社會公示；

（六）市公安局負責提供本市城鄉居民戶籍資料；

（七）市教育局負責在校學生的城鄉居民醫療保險政策宣傳工作。

第三十七條  建立由市監察、人勞、財政、審計、衛生、民政、鎮（街道）代表和參保人員代表、人大代表、政協委員及有關專家組成的城鄉居民醫療保險管理監督委員會，定期、不定期檢查、監督城鄉居民醫療保險執行情況，并及時向社會公布。

市人勞、財政、衛生部門定期、不定期對市定點醫療機構執行城鄉居民醫療保險有關規定進行檢查。

第三十八條  市醫保處應建立健全城鄉居民醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并定期向市城鄉居民醫療保險管理監督委員會匯報城鄉居民醫療保險基金的收支、管理情況。

第三十九條  市人事勞動社會保障局、市財政局可根據我市社會經濟發展及城鄉居民醫療保險基金的收支情況，對城鄉居民醫療保險的費用籌集標準和享受待遇標準提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

第四十條  參保人員有下列行為之一的，停止其享受當年度城鄉居民醫療保險待遇。造成基金流失的，應追回經濟損失。觸犯刑律的移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）將《社會保障卡》轉借他人就醫的；
（二）冒用他人《社會保障卡》就醫或將他人醫療費用記入本人醫療費用報銷的；
（三）采用其他手段套取醫療費用報銷的。

第四十一條  城鄉居民醫療保險經辦人員在工作中違反有關規定的，視情節輕重給予黨紀政紀處分；觸犯刑律的移交司法機關依法追究刑事責任。

第七章   附  則

第四十二條 本辦法自2010年7月1日起施行?！读x烏市城鄉居民醫療保險實施辦法》（義政辦發[2008]8號）同時廢止。
第四十三條  本辦法由市人事勞動社會保障局負責解釋。

來源：義烏市人事勞動社會保障局